Gestão de glosas em clínica: o que todo gestor precisa saber

Glosa é o dinheiro que o convênio paga pelo procedimento realizado — menos do que foi cobrado, ou nada. Em clínica brasileira média, glosa total varia entre 8% e 18% do faturamento de convênio. Metade é recuperável; a outra metade some porque ninguém olha.

Os 3 tipos de glosa

Glosa técnica

Erro administrativo: ausência de guia, código errado, data inválida, carimbo faltando. Prevenção é 100% viável com processo operacional rigoroso.

Glosa clínica

Convênio não reconheceu a necessidade do procedimento. Contestação exige justificativa técnica com evidência no prontuário. Bom prontuário reduz glosa clínica em 50–70%.

Glosa contratual

Valor pago menor que o contratado (tabela diferente, cobertura recusada). Precisa de revisão contratual periódica e contestação baseada em documento.

Processo de gestão em 4 fases

Fase 1 · Prevenção

• Check-list pré-autorização por tipo de procedimento
• Conferência de carteirinha na entrada do paciente
• Código TUSS correto no lançamento
• Documentação do prontuário completa

Um check-list no sistema que impede o fechamento da consulta sem os campos obrigatórios preenchidos reduz 40% das glosas técnicas.

Fase 2 · Submissão

• Envio dentro do prazo contratual (varia por convênio, atenção!)
• Via correta (XML, portal próprio, TISS)
• Anexos corretos na primeira tentativa

Fase 3 · Monitoramento

• Relatório semanal de glosas recebidas (não mensal — tarde demais)
• Classificação por tipo e por convênio
• Identificar padrões (convênio X glosa sempre por motivo Y?)

Fase 4 · Contestação

• Prazo de recurso é curto (30–90 dias usualmente)
• Contestar com:
  • Prontuário detalhado (quando clínica)
  • Documento correto (quando técnica)
  • Cláusula contratual (quando contratual)
• Escalar ao convênio conforme o valor

Indicadores que todo gestor deveria olhar

• Taxa de glosa por convênio (quais doem mais?)
• Tempo médio de submissão (atrasou = perdeu)
• Taxa de recuperação em contestação (deveria estar acima de 50% para ser saúde)
• Valor absoluto recuperado por mês

Erros mais caros

1. Aceitar glosa sem contestar — “não vale o trabalho” é mentira; o trabalho já foi feito, só falta o esforço do recurso
2. Perder prazo — glosa que deveria ter sido contestada agora é perda definitiva
3. Não documentar o padrão — mesmo erro mês após mês
4. Contador cuidando sozinho — é gestão, não contabilidade

Como o Synaps One ajuda

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Próximos passos

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